Pflegegrad abgelehnt, was nun?

Ablehnung, Einstufung, Widerspruch & Co.

Aktualisiert: 21. Oktober 2020
Veröffentlicht: 25. Mai 2020
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Großformatiger Stempelabdruck abgelehnt auf einem Antragsformular

Einleitung

Wenn Menschen aufgrund einer Behinderung oder einer Erkrankung auf Unterstützung durch Angehörige oder Pflegekräfte angewiesen sind, können Sie einen Pflegegrad beantragen. Manchmal kommt es jedoch nicht zum gewünschten Ergebnis oder der Pflegegrad wird abgelehnt. Was nun?

Beitragsübersicht

Rückblick, was wir über Pflegegrade wissen:

Der Pflegegrad ist ein Messinstrument, an dem Pflegekassen die Hilfsbedürftigkeit eines Menschen einschätzen. Es gibt in Deutschland 5 Pflegegrade. Je höher der Pflegegrad ist, je mehr Hilfe benötigt die eingestufte Person. Damit einher geht, dass die Höhe des Pflegegrads über die Art und den Umfang der angebotenen und gewährten Hilfeleistungen entscheidet. Um also die richtigen und notwendigen Entlastungen für die pflegenden Angehörigen zu erhalten, ist es wichtig, dass der Pflegegrad korrekt eingestuft ist. Diese Einstufung ist bei der Pflegekasse zu beantragen und wird meist durch den Medizinischer Dienst der Krankenkassen (MDK ) eingeschätzt.

Rückblick, was wir über Pflegegrade wissen: Den Bescheid über die Höhe des Pflegegrad erhalten Sie meistens per Post. Er enthält eine Information darüber, ob und welcher Pflegegrad bei der Einstufung zugeteilt wurde. Dem Schreiben liegt in der Regel der Einschätzungsbogen bei, auf welchem der Mitarbeiter des Medizinischer Dienst der Krankenkassen (MDK) die Punkte für die Ermittlung des Pflegegrads vergeben hat. Es ist wichtig, dass dieser Bogen genau gelesen wird und auf die Vollständigkeit der Punktevergabe überprüft wird.

Außerdem kann es als Einschätzungshilfe helfen, den online verfügbaren Pflegegrad Rechner zu machen. Dieser kann eine Orientierung im Dschungel der Möglichkeiten bieten.

Wer es professionell überprüfen lassen möchte, der kann auch einen externen Gutachter beauftragen. Die Kosten für die externe Begutachtung müssen jedoch in der Regel selbst getragen werden..

Warum kann ein Pflegegrad abgelehnt werden?

Ein Pflegegrad ist immer der Schlüssel zu Geld- oder Sachleistungen der Pflegekasse. Es gehen sehr viele unberechtigte Anträge auf einem Pflegegrad bei den Pflegekassen ein. Das führt dazu, dass Anträge, die ungenau, unverständlich oder falsch formuliert sind, abgelehnt werden.

Manchmal ist es auch so, dass die Selbstdarstellung des Antragstellers im Beratungsgespräch positiver ist als im Alltag. Dadurch gewinnt der Gutachter einen falschen Eindruck und vergibt weniger Punkte als nötig.

Tipp:

Es ist ratsam, wenn der Antragsteller das Begutachtungsgespräch nicht allein machen muss. Die Anwesenheit eines Angehörigen, der die Pflege übernimmt, ist immer hilfreich, um auch eine zweite Sicht der Dinge im Gespräch einbringen zu können.

Die Einstufung ist nicht korrekt, wie geht es weiter?

Nachdem das Schreiben mit dem Bescheid eingegangen ist, hat der Versicherte oder dessen gesetzlicher Betreuer vier Wochen Zeit, dagegen Widerspruch einzulegen. Es ist wichtig, dass dieser Widerspruch schriftlich und mit Unterschrift des Versicherten oder seines Betreuers enthält.

Was muss im Widerspruch geschrieben werden?

Um einen Widerspruch einzulegen reicht es schon, schriftlich zu bekunden, dass man mit der Einschätzung nicht konform geht und man hiermit Widerspruch einlegt. Um eine Neueinschätzung zu erwirken ist es aber wichtig, dass ausführlich dargestellt wird, wo die Fehleinschätzung liegt. Dies kann durch einen Text erfolgen oder auch durch Stichpunkte. Es ist auch möglich, ein ausführliches Pflegetagebuch beizulegen. In diesem sollte vermerkt sein, welche pflegerischen Tätigkeiten und welche Betreuungstätigkeiten über mehrere Tage angefallen sind. Auch Hinweise zum kognitiven Zustand und zum psychischen, können bei der Neueinschätzung helfen. Auch ein Gutachten eines externen Sachverständigen kann die Fehleinschätzung belegen

Tipp:

Lassen Sie sich Zeit beim Schreiben des Widerspruchs. Um darauf hinzuweisen, dass sie nicht mit der Einschätzung des Medizinischer Dienst der Krankenkassen (MDK ) konform gehen, reicht es, in einem 1. Schreiben lediglich darauf hinzuweisen, dass Widerspruch eingelegt wird. In diesem Schreiben sollte ein Hinweis darauf sein, dass die Begründung zu einem späteren Zeitpunkt folgt. Dies ist dann hilfreich, wenn ein externer Gutachter zurate gezogen werden soll, denn auf einen Termin für ein Gutachten muss man manchmal eine Weile warten.

Der Widerspruch ist eingelegt, wie geht es weiter?

Nachdem der Widerspruch bei der Pflegekasse eingegangen ist, wird die Sachlage erneut überprüft. Dies kann bei ausreichender Begründung und Belegbeifügung (zum Beispiel Gutachten oder Pflegetagebuch), nach Aktenlage oder bei einer Wiederbegutachtung geschehen. Über das angedachte Vorgehen informiert Sie die Pflegekasse oder der Medizinischer Dienst der Krankenkassen (MDK) per Post.

Dem Widerspruch wurde stattgegeben, der Pflegegrad wurde erhöht

Herzlichen Glückwunsch, jetzt können Sie die Leistungen nutzen, die durch den zugeteilten Pflegegrad zur Verfügung stehen.

Der Medizinischer Dienst der Krankenkassen (MDK) bleibt bei seiner Einschätzung

Das ist ärgerlich, kommt aber vor. Manchmal haben Pflegebedürftige und ihre Angehörigen eine andere Einschätzung, als offizielle Stellen. Es gibt in diesem Fall die Möglichkeit, wenn die Einschätzung des Medizinischnen Dienstes der Krankenkassen (MDK) wirklich nicht korrekt ist, Klage einzureichen.

Tipp:

Wenn Klage eingereicht werden soll, ist anwaltliche Unterstützung die beste Hilfe. Suchen Sie sich einen Anwalt, der sich mit dem Thema Pflegegrad auskennt, damit sie ihre Ansprüche richtig durchsetzen können.

Der Medizinischer Dienst der Krankenkassen (MDK) korrigiert seine Entscheidung nach unten:

Es ist der wohl ärgerlichste Verlauf eines Widerspruchs, wenn der Medizinischer Dienst der Krankenkassen (MDK) bei einer neuen Einschätzung noch weniger Punkte vergibt, als nach der ersten Einschätzung. Auch in diesem Fall gilt, dass es hilfreich ist Klage einzureichen.

Zusammenfassung und Fazit

Zusammenfassend gilt es zu sagen, dass der Pflegegrad häufig erstmals abgelehnt und im Widerspruch angenommen wird. Es ist wichtig, sich zu informieren und wenn nötig für seine Rechte einzustehen. Wenn es hart auf hart kommt lassen sich die Ansprüche durch eine Klage einfordern.

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