Hilfsmittel abgelehnt, was nun?

Richtiger Umgang mit Ablehnung, Widerspruch und Co.

Autor: Alexander Will
aktualisiert: 09. Februar 2024
veröffentlicht: 26. September 2020
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Einleitung

Menschen mit Behinderung oder fortschreitenden Erkrankungen benötigen, um im Alltag, in ihrer Pflege und in ihrem Gesundheitszustand zurechtzukommen besondere Hilfsmittel und Therapiemaßnahmen. Steht das Hilfsmittel oder die Therapiemaßnahme im Hilfsmittel- und Heilmittelverzeichnis, so können die Kosten dafür durch die Krankenversicherung oder die Pflegeversicherung übernommen werden. Es ist jedoch leider häufig so, dass beantragte Hilfsmittel und Therapiemaßnahmen durch die Krankenkassen abgelehnt werden oder die Versorgung geändert wird. Dagegen ist es ratsam, vorzugehen.

Beitragsübersicht

Warum werden Hilfsmittel abgelehnt?

Die Gründe, warum Hilfsmittel abgelehnt werden können, sind vielfältig. Da die meisten Hilfsmittel sehr teuer sind, prüfen die Krankenkassen, bevor das Hilfsmittel genehmigt, bezahlt und geliefert wird, ob das Hilfsmittel für den Versicherten notwendig ist. Die Entscheidung liegt in diesem Fall meistens bei den Sachbearbeitern oder beim medizinischen Dienst. Je nach Datenlage wird anhand der Versicherungsakte oder Tisch eines Gutachtens des medizinischen Dienstes entschieden.

Häufig kommt es vor, dass Anträge auf Hilfsmittel ungenau formuliert sind oder dass das Krankheitsbild so selten ist, dass der Sachbearbeiter nicht den Durchblick über den Mehrwert, den das Hilfsmittel dem Patienten liefern soll. Auch wirtschaftliche Gründe können eine Ablehnung zugrunde liegen, zum Beispiel wenn es ein vergleichbares, günstigeres Modell gibt, dass die Versorgung nach Ansicht des Sachbearbeiters genauso gut ergänzen kann, wie das beantragte Modell.

Wie geht es nach der Ablehnung weiter?

Oft ist die Ablehnung einer Hilfsmittel- oder Therapieversorgung durch die Krankenkasse nicht gerechtfertigt. In diesem Fall muss zwingend Widerspruch eingelegt werden. Der Widerspruch muss schriftlich, also per Post an die Krankenkasse geschickt werden und innerhalb von 4 Wochen, nach Erhalt des Ablehnungsschreibens bei der Krankenkasse ankommen.

Der Widerspruch

Der Widerspruch ist ein Text, in dem steht, dass man mit der Entscheidung, die die Krankenkasse getroffen hat, nicht einverstanden ist und dass man eine Neueinschätzung fordert. Es ist wichtig, dass eine gute Begründung, welche Gesichtspunkte bei der Ablehnung nicht berücksichtigt wurden, ebenfalls im Widerspruch drinsteht. Anhand der Argumente kann sich dann der Sachbearbeiter ein neues Bild von der Situation und der generellen Sachlage machen und eine neue Entscheidung fällen.

Hinweis:

Bei Unsicherheiten, bezüglich des Inhalts eines Widerspruchs kann der Hausarzt, der verordnete Arzt oder auch ein Verband für Betroffene unterstützend zur Seite stehen. In diesem Fall ist es möglich, erst einmal einen unbegründeten Widerspruch an die Krankenkasse zu schicken, mit dem Hinweis, dass die Begründung folgt.

Indirekte Ablehnung (Vorschlag für alternative Versorgung)

Ist die Verordnung, die der Arzt für das Hilfsmittel gestellt hat, sehr ungenau oder gibt es vergleichbare Hilfsmittel, mit derselben., So kann die Krankenkasse die Versorgung mit einem günstigeren Modell vorschlagen. In diesem Fall muss das vorgeschlagene Hilfsmittel nicht unbedingt schlecht sein, es ist wichtig, dass dieses ausprobiert wird, ob es wirklich auf die Bedürfnisse des Antragstellers passte. Häufig ist es tatsächlich so, dass die Beschreibung der Hilfsmittel ähnlich ist und Sachbearbeiter dann die Vorzüge des explizit gewählten Modells nicht kennen. Im Fall der indirekten Ablehnung, des beantragten Hilfsmittels gibt es 2 mögliche Vorgehensweisen:

Das vorgeschlagene Hilfsmittel passt:

Ein vorgeschlagenes Hilfsmittel kann auch sehr gut passen, in diesem Fall wird das Sanitätshaus, mit dem das vorgeschlagene Modell erprobt wurde, eine Rückmeldung an die Krankenkasse geben und die Versorgung mit diesem Modell wird in die Wege geleitet.

Das vorgeschlagene Hilfsmittel passt nicht:

Hilfsmittel sind sehr unterschiedlich, auch wenn ihre Funktion dieselbe ist. Passt das alternativ, vorgeschlagene Hilfsmittel nicht, so muss dies genauso an die Krankenkasse zurückgemeldet werden. Je mehr Beweismittel es für die Probleme mit der vorgeschlagenen Versorgung gibt, zum Beispiel Fotos, je besser ist die Argumentationslage gegenüber der Krankenkasse für das ursprünglich beantragte Hilfsmittel.

Deshalb empfiehlt es sich, bei der Probefahrt oder der Testnutzung immer, Fotos zu machen, Zeugen dabei zu haben und den Mitarbeiter des Sanitätshaus genau über die persönliche Situation, die Wohnsituation und sonstige, wichtige Informationen über die Grunderkrankung zu informieren. Alle Argumente, die bei der Testnutzung gesammelt worden, müssen in einem Widerspruch formuliert werden, auf den dann eine neue Einschätzung erfolgt.

Ablehnung der Versorgung mit einem
Neuprodukt (Poolversorgung)

Die Krankenkassen kaufen sehr viele Hilfsmittel im Jahr. Wenn diese nicht mehr gebraucht werden, wenn sie meistens von der Krankenkasse oder einem Sanitätshaus abgeholt und eingelagert. So kann es sein, dass das beantragte Hilfsmittel schon irgendwo in einem Lager zur Verfügung steht und auf einen neuen Nutzer wartet. In diesem Fall nennt sich die vorgeschlagene Versorgung „Poolversorgung“.

Der Versicherte hat bei einem Antrag auf ein Hilfsmittel kein Recht darauf, ein neues, ungebrauchtes Hilfsmittel zu erhalten. Der Wiedereinsatz von gebrauchten Hilfsmitteln ist eine gängige Versorgungsform. Die Krankenkassen sind in der Pflicht, die Hilfsmittel, die sie ausliefern, in einwandfreiem Zustand zu übergeben. Deshalb ist es wichtig, dass bei einer Versorgung aus dem Pool darauf geachtet wird, dass nicht nur das beantragte Hilfsmittel (oder ein vergleichbares) geliefert wird, sondern auch, dass der Zustand des Hilfsmittels wirklich einwandfrei ist und keine Gebrauchsspuren sichtbar sind.

Stimmt das gelieferte Produkt nicht mit dem beantragten über ein oder hat es nicht dieselben Funktionen oder sonstige Unterschiede zum beantragten Hilfsmittel, so kann auch hier die Versorgung mit diesem Hilfsmittel durch den Antragsteller abgelehnt werden. Auch für diese Ablehnung gilt, dass die Einreichung von so vielen Beweismittel wie möglich und einer sehr guten Begründung von großer Bedeutung sein kann.

Letzter Ausweg: Sozialgericht

Der Widerspruch ist kein Garant für eine Genehmigung. Auch dieser kann abgelehnt werden. Ist dies der Fall, so ist es empfehlenswert, einen Anwalt für Sozialrecht hinzuzuziehen. Dieser kann dann prüfen, ob eine Klage vor dem Sozialgericht Erfolg haben kann.

Zusammenfassung und Fazit

Hilfsmittel, Heilmittel oder Therapiemaßnahmen sind Leistungen, die gesetzliche Krankenversicherung bezahlen muss. Der Arzt stellt eine Verordnung aus, die so genau wie möglich sein muss. Trotzdem kann es sein, dass die Krankenkasse die Versorgung mit dem beantragten Hilfsmittel ablehnt. Gegen diese Entscheidung kann Widerspruch eingelegt werden. Bei einer unberechtigten Ablehnung kann auch das Sozialgericht eingeschaltet werden.

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